A U T O D I C H I A R A Z I O N E

Il/la sottoscritt_  _______________________________________________________________

Luogodi  nascita _______________________________________________________________

Documento di riconoscimento ________________________rilasciato da___________________

Il _____/____/_____ scadenza_____/_____/______    Ruolo______________________________
                                                                                      (studente,docente,personale non docente,altro)

Nell’accesso presso l’Istituto Scolastico I.I.S.S. “ E. Majorana” di Martina Franca (TA) sotto la propria responsabilità  genitoriale dichiara quanto segue:

•	di non presentare sintomatologia respiratoria e febbre superiore a 37,5 C in data odierna e nei 3 giorni precedenti:

•	di non essere stato in quarantena in isolamento domiciliare negli ultimi 14   giorni;

•	di non essere stato a contatto con persone positive,per quanto di loro conoscenza,negli ultimi 14 giorni;

•	Si impegna a comunicare immediatamente l’eventuale insorgenza di una delle situazioni soprariportate.

La presente autodichiarazione viene rilasciata quale misura di prevenzione correlata con emergenza pandemica del SARS Cov2.

Martina Franca, li____/____/_____                                       Firma leggibile

                                                                               ______________________________________